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重建中国农村医疗

2000年6月世界卫生组织对全球191个成员国进行医疗卫生公平性评价:中国位居尼泊尔、越南之后,排名倒数第四!中国与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起,被列为医疗卫生最不公平的国家!

统计显示,约占全国人口的70%的中国农民,只享有33%的全国卫生总费用。而中国卫生资源的80%集中在城市,其中2/3集中在大医院。

按1990年不变价格计算,1991年人均政府卫生支农资金为5.71元,2000年为7.95元,年均增长速度仅为1.75%。而1990年到1999年,农民人均门诊费用和住院费用,却分别增长了6.2倍和5.1倍。

据调查,目前中国农民基本上是自费医疗。在贫困农村,40~50%的农民由于经济困难应住院而未住院;39%的病例因经济困难自行出院,即使是在富裕农村,这一比例也高达20~25%。

重建中国农村合作医疗

——河南、北京试点调查

本刊记者 常红晓

农民杨长路上了电视,一时闻名全县。

今年64岁的他做梦也没想到。

这要从他参加合作医疗说起。

杨8月底交10元钱,参加了县里的合作医疗。9月1日,河南武陟县合作医疗制度正式启动。就在这天,他在焦作市二院成功施行了心脏手术。手术后一周出院,共花费7.1万元,得到该县合作医疗封顶补助4500元,成为该县大病统筹基金的首位最高受益者。面对10元换4500元的惊喜,他给县合作医疗管理办公室送了一面锦旗。

杨的另一个身份是村卫生所医生。1962年当中医学徒,学了5年半出师,后一直在村卫生所工作。这个卫生所也是参保农民的定点机构。“合作医疗用处很大吗?很难说,因为报销比例太低了,但有肯定比没有强。”杨长路对记者说,“现在试点刚开始,农民个人交费太少。如果每个人上交30元、50元,国家再多出一些,钱多了,报销比例自然可以提高,最高限额也可提高。”

河南省今年在全省18个地市各选一个县,搞新型农村合作医疗试点,武陟县只是其中之一。根据中央文件规定,中西部地区农民参加合作医疗,中央财政每年补助10元。河南省规定,省、市、县分别给农民补助3元、3元、4元,加上农民自己交的10元钱,一个农民有30元,以县为单位,组成合作医疗基金,农民生病住院就可以按比例报销医药费。这就是人们常说的“新型农村合作医疗”。自从2002年10月全国农村卫生工作会提出“重建农村合作医疗”后,中国农村的合作医疗试点几呈燎原之势。2003年是新型合作医疗的开元之年,同时也是新一届政府的开元。合作医疗给农村带来了什么?农民真正受益了吗?合作医疗试点进展如何?还有哪些深层障碍?近日记者带着这些问题到河南、北京农村做了详细的调查。

农民之痛

中国有9亿农民,农民的健康事关中国未来。

可以说,没有农民的健康就没有农村的小康。

可是随着20世纪80年代后市场化改革的深入,“看病难”就一直困扰着无数农民。

据统计,2000年政府投入只占农村卫生总费用的6.6%。传统合作医疗在20世纪70年代末曾覆盖了农村90%以上的人口,而如今覆盖率已不足5%,还主要集中在经济发达地区。随着原有的合作医疗严重萎缩或解体,90%的农民完全靠自费医疗,很多家庭靠变卖财产和借债来支付医疗费。

与之相应,最能反映农民健康水平的孕产妇死亡率、婴儿死亡率降低幅度在1994年后出现明显减缓或停滞,2000年农村的孕产妇死亡率、婴儿死亡率分别是城市的3倍和3.4倍。目前全国受血吸虫威胁的人口达9900万,患结核病人数达到500万,乙肝病人及携带者达1.2亿人,而其中农民占了绝大多数。据调查,农村乡镇卫生院卫生技术人员中,具有本科及以上学历的只占1.4%,中专学历占53%,高中及以下的占36.4%。

“农民一场大病就可能让全家陷入贫困。”郑州大学公共卫生学院副教授田庆丰对记者说。据他调查:生病住院对农民影响最大。河南省40%的贫困户是因病致贫,因病住院是贫穷的首要原因。农民平均住院率28%,未住院率(应住院没住院)31%,不选择住院主要是因为没钱。住院的农民里面,自行出院(不应出院而出院)的占53%,而其中四分之三是缘于经济困难。河南作为中部农业大省,可以说是全国的缩影,中国农民的生存质量由此可见一斑。

鉴于农村卫生的严峻挑战,去年10月召开的全国农村卫生工作会议提出,政府要“对农村公共卫生工作承担全面责任”,建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,重点解决农民因病致贫、返贫问题。针对1997年合作医疗筹资被当作“乱收费”整顿的严重教训,这次中央文件明确:农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。不仅如此,从2003年起,中央财政对中西部地区(除市区以外)参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金,地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。同时,由民政部门对农村贫困家庭实行医疗救助。由中央财政直接给农民补贴医疗资金,政府出钱为农民保健康,这在中国历史上还是首次,标志着中国政府向公共财政理念迈出重要一步。合作医疗与税费改革、村民自治一起,凸现出中央高层在处理国家与农民关系上的重大思路调整。

田庆丰说:“新型合作医疗新在三点。一是农民为参加合作医疗出钱不应视为加重农民负担。二是各级财政都给补贴,这是建国以来没有过的。三是以大病统筹为主,主要解决大病。”2003年1月16日,国务院转发有关部委文件,要求在全国启动新型农村合作医疗制度试点。2月14日,财政部、国家计委、卫生部出台《关于农村卫生事业补助政策的若干意见》。结合此前卫生部等部委出台的有关农村卫生机构改革、农村卫生人才培养的文件,人们可以明显地感到,中国农村卫生改革驶入快车道。

重建信任

中国农民对合作医疗并不陌生。

农村合作医疗最早源于1955年河南正阳县团结社。1968年,毛泽东批示推广湖北长阳县举办合作医疗的经验。在毛泽东指示“把医疗卫生工作的重点放到农村中去”以后,合作医疗以当时特有的运动方式在全国迅速发展,到七十年代末期覆盖了全国农村90%以上。合作医疗与“赤脚医生”、农村三级卫生保健网一起,被称为解决中国农村卫生问题的“三大法宝”,开创了解决发展中国家农村卫生问题的“中国模式”。1978年,“合作医疗”一度曾载入《中华人民共和国宪法》。1979年,国家有关部委对合作医疗进行了规范。但自80年代市场化改革后,随着集体经济的解体,过度的市场化和城乡二元体制互相作用,1983年后合作医疗迅速滑坡。

农村卫生过度市场化的弊端愈来愈显露出来。于是,1993年,国家开始重新肯定合作医疗。1994年,国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作,在全国七个省14个县(市)开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。1997年3月,卫生部等部委向国务院提交《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》,并得到国务院批复。重建农村合作医疗制度的努力至此达到高潮。但事实证明,除部分试点地区和城市郊区,农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建,试点也很快就垮掉了。“当时河南的试点搞得轰轰烈烈,但不久很快垮台,主要是国家政策上有问题。当时的《减轻农民负担条例》规定‘合作医疗’筹资属于不合理负担,不允许征收,这对合作医疗打击很大。”田庆丰告诉记者。此后,合作医疗陷于停顿。

五十多年内,合作医疗曾经历三起三落。今天,“新型农村合作医疗”要“试水”全国,重建农民对合作医疗的信任至关重要。正如采访中记者多次听到的:“合作医疗试点,只能成功不能失败!”因为如果试验失败,农民不可能再相信政府。而在现实国情下,没有政府的推动,想在农村搞任何社会事业都极其困难。或许是有前车之鉴,这次卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》特别提出三要点:自愿参加,多方筹资;以收定支,保障适度;以县为主,专款专用。要想得到农民的信任,必须首先让农民真正得到实惠,打消农民的顾虑。合作医疗具有保险性质,需符合“大数原则”,以乡镇为单位筹资,人数太少,起不到互助共济的作用。因此《意见》提出“一般以县为单位进行统筹”,而且覆盖面至少要在60%以上。资金多了,蛋糕大了,农民就会更多地受益,从而增加农民的信任。

但是,一方面要提高筹资比例,一方面政策规定农民“自愿参加”,这在实际操作中难免出现冲突。据记者调查,各试点县、市、区的试点覆盖面都定得比较保守:河南武陟县是60%,巩义市70%,北京大兴区的最低目标是65%。所到之处,工作人员都坦陈:“筹资工作相当艰难”。大多试点县都是由政府出面,从上到下开动员会,各乡镇、村抽调基层干部给农民做宣传发动工作。同时印发宣传资料,通过电视、广播、标语、黑板报、入户讲解等方式,让农民了解合作医疗。河南省今年有1100万农民参加合作医疗试点,河南省卫生厅基妇处戴明光介绍:“我们的预期目标是60 %,实际上达到73.5%。”而据武陟县合管办副主任赵中方说:“当时为了搞合作医疗,卫生局全体干部包乡镇包村干了一个月,印发了15万份宣传单,在电视上大事宣传,费了很大劲儿才达到62.5%。 ”调查中,干部普遍反映,有的农民不参加,主要是对政府做事不信任,政府过去好多事情让农民寒心,听说又让交钱,就不干了。

看来,重建农民对合作医疗的信任,除了领导重视、宣传到位以外,还要从根本上重建农民对政府的信任。专家指出,现在基层政府的公信力不够,对推广合作医疗很不利。但是,为了搞好试点,适当的行政推动在现实情况下也很有必要。河南省在选择试点县时,就明确把“领导重视,财政承受能力强;传统合作医疗有一定基础,农民参保意愿高;农村卫生基础好、网络健全”作为衡量标准。

值得提及的是,这次试点,中央政策没有搞一刀切,各地完全可根据经济承受能力来定方案。中央文件提出:要以县为单位进行统筹,多方筹资。在记者调查的试点地区,一致的做法都是以县为单位统筹资金;农民则以家庭为单位,按年度参加。但不同地区的筹资方案各有千秋。如北京属于发达地区,中央财政不给补助,但北京的筹资无论从农民还是政府都是比较高的。北京大兴区每个农民每年交30元,市、区、镇财政分别补助15元、35元、25元。北京市怀柔区则规定,农民按收入水平分两档交费,第一档20元,第二档10元。但每个村参保交费标准必须统一,农户只能选择一档,不同交费档次,享受不同报销比例。而记者调查的河南武陟县、巩义市农民的交费标准都是10元。河南省参保率最高的固始县则是人均交费15元,如果今年不参加,明年参加要补交15元。在农民个人这一块,有的地方为了提高农民的参与度,由村集体出5元,农民个人只交5元,有的则是全部由农民或村集体承担。

方案透视

合作医疗的首要关键是筹资,没钱就是空中楼阁。而资金筹集上来以后,能否制定合理的、可持续的报销方案,将直接决定合作医疗的成败。中央文件指出要“以收定支,保障适度”,实质上就是说合作医疗资金要在试点年度内做到收支平衡,量入为出。所谓“保障适度”就是要合理确定报销比例,防止保障水平过高导致资金超支,影响改革的持续性。

制定报销方案是一个复杂的工作,需要精密的科学设计。正如怀柔区卫生局副局长秦天刚所说:“这需要保险业专业人士参与,需要精算师科学计算。”而河南省合作医疗专家组成员田庆丰则说:“必须考虑到合作医疗可能诱导消费:对农民,等于医疗打折消费;对医院,农民看病能报销就用好药。不科学预测,基金肯定保不住。”在试点之前,他们先在全省进行卫生服务基线抽样调查,掌握和了解农民的就诊意愿和医疗消费各项数据。然后,专家组到试点县帮助完善实施方案,最后省卫生厅组织专家对各试点县方案进行“会审”。许多县最初的报销方案过于乐观,听完专家的分析后,不禁大吃一惊,最后确定的方案中,报销比例大都降低20~30%。

其实在这里,学术界一直有争议:合作医疗“风险型”好还是“福利型”好?据田庆丰介绍,风险和福利都是相对的。住院报销多,就是风险型。门诊报销多,就是福利型。从中央和河南省的方案看,都是风险型导向。他们在制定方案时,为方便操作,确认住院就是大病,门诊就是小病。

“大病统筹”是新型农村合作医疗的核心。根据河南、北京的试点方案,大病住院报销都是重点。各试点地区根据筹资额度、医疗卫生条件的不同,确定了不同的住院报销比例,但基本原则是一样的,都是分级、分段支付。所谓分级支付,就是在本辖区内住院与在辖区外住院的报销起付线、报销比例不同。一般来说,在辖区内住院,报销比例要高于辖区外,在辖区内住院,乡镇卫生院的报销比例要高于县医院。而起付线则相反,乡卫生院住院起付线最低,在三级以上医院住院最高。所谓分段支付,住院费用根据不同数额分段,每段的报销比例不同,住院费用越多,报销比例越高。在筹资较少的武陟县,农民在乡镇、县、市级以上医院住院,大额起付线分别为500元、1000元、1500元,住院费用在起付线下报销20%。以在乡卫生院住院为例,住院费用起付线以上的,分三段,500~4000元部分报销30%,4000~8000元部分报销40%,8000元以上部分,报销50%。如果在县医院住院,则起付线为1000元。每人每年封顶报销4500元。河南新野县的大额补助方案与武陟县大同小异,创新之处是对“一年内住院两次以上的,从第二次住院起,县、乡起付线减半(减少50%)。”而郑州巩义市则规定,起付线以下的自费,以上的按比例报销,封顶线为5000元。该市孝义镇里沟村李景川9月8日突发性心肌梗塞,住进巩义市医院,,花费7.54万,自费部分4.3万,应报销部分3.2万多,按比例报销应补助1.4万,享受封顶报销5000元。在筹资比例较高的北京郊区,农民大”ㄏ壤头舛ハ呦嘤μ岣摺1热纾橙崆姆舛ハ呤3万元,大兴区是5万元。怀柔的最高报销比例可达到60%,大兴则可到70%。怀柔区九渡河镇黄坎村农民王文龙,今年64岁,全家人均交10元,村里交5元,个人5元。去年农历腊月初七在北京安贞医院作心脏搭桥手术,花费5.5万报销1.8万,区合作医疗办公室主任李占义介绍说,这个村是按每人10元交费,如果他多交10元可以多报销6500元。

与商业保险不同,合作医疗已经显示出独特的优越性。大兴区魏善庄镇前苑上村51岁农民吴凤鸣患了卵巢癌,前年参加了平安保险,年缴费一千元,报销住院费一万元。保险公司第一次理赔后不再给她办保险,刚好赶上合作医疗试点,于是全家参加合作医疗。今年8月1日住院动手术,花费14000元,报销7342元。她丈夫对记者说:“参加合作医疗,有大病,可真管用。”她还记者算了一笔账,“全家5口人,每年交150元,十年才1500元,谁敢保证自己10年都不生病!”

试点地区大多都规定,如果农民全家参保年度内没有发生住院费用,一般可以免费体检一次,并建立健康档案。体检项目有多有少,少的只是常规医学检查,多的如北京大兴区,包括心肺听诊、肝脾触诊、身高体重血压测量、血常规、尿常规、X光透视,四十岁以上的,增加血脂、血糖、心电图三项。据该县卫生局秦副局长说:全套体检下来,市场价格是70~80元。

据记者调查,除大病统筹外,各地试点方案也有区别,这主要集中在门诊费用补助上。有的地方给补助门诊费用,如武陟、巩义、大兴;有的不报销门诊费用,如北京怀柔区,门诊费用一律不补助。门诊费用补助大体分三类。一类是家庭账户支付。借鉴社会保险方式,给农民建立合作医疗家庭账户或银行账户,该账户资金占总基金的25—30%,农民门诊看病可以用个人账户支付费用。如武陟县,从农民交的10元里拿出5元,给农民建立家庭账户。农民在乡、村定点机构看门诊,可以用家庭账户支付。重症慢性病人在乡镇定点机构看门诊,则报销5%的药费和20%的辅助检查项目(化验、X光、B超、心电图)。采取这种方式,农民交的钱基本上又返还农民,优点是可以增加参与度,缺点是容易诱导消费,增加支出。二是门诊直接报销:河南18个县中有个别县,除住院外,门诊也实行报销。这是专家不主张的,因为门诊发生率过高,管理成本太高。但如果筹资量大,也可以考虑。北京大兴区就实行这种方式,门诊费用累计半年报销一次,社区服务站药费可报销15%,一级以上医疗机构可报销10%,但一年内报销上限为30元。巩义市则把农民的10元钱全部用于乡村两级门诊补助,在村级定点机构就诊可报销药费的10%,镇级定点机构可报销医药费的30%。三是预付包干制。如河南新野县,从人均30元中拿出8元,把门诊费用按人头包干给乡镇卫生院和村级定点卫生所,乡级5元、村级3元,定点医疗机构代管资金。农民在村定点卫生所看病直接减免15%的药费,在乡镇卫生院看病和住院,医疗费在300元起付线以下的,可以补助20%。这样做的好处是费用好控制,可减少管理成本。但医疗机构有可能偷工减料,降低服务标准,需要加强监控。

管理迷思

据调查,河南武陟县一共归集合作医疗资金1000多万,大兴区筹资近3000万(计入市财政补助)。这样一笔巨额资金,可以说是农民的“保命钱”。如何把它管理好,使用好,责任重大,任务艰巨。

基金管理是合作医疗成败的关键。按照目前的制度设计,合作医疗管理机构设在卫生部门,原则上不增加编制,人员从卫生系统调剂,人员和办公经费不得从合作医疗基金中开支。合作医疗基金应在国有商业银行开立专用账户,做到专款专用,每年向人大汇报工作,定期接受审计。同时,对农民定期张榜公布资金的收支和使用情况。多数地方还设立由相关政府部门和农民代表组成的基金监督委员会。但是,目前由政府主导的合作医疗,如何平稳过渡到主要由农民自己参与管理和监督,的确值得有关部门研究,因为合作医疗毕竟是农民的事情,只有发动农民充分参与进来,合作医疗才会有持久的生命力。记者在采访中发现,一些农民人大代表已经参与进来,但只是刚刚开始,发展也不均衡。有的地方甚至没有基金监督委员会,有的虽然有但很少开会,这都需要规范和完善。除了农民的参与,政府有必要采取更为严格的监督措施,切实保证农民的钱用到农民身上。有的地方专门设计了合作医疗管理软件,把参保农民的各项信息一律输入电脑,县里与乡镇实现联网,这样无疑可以提高办事效率,减少监督管理成本。

如何方便参保农民报销也是个重要问题。试点地区为了减轻工作压力,住院费用报销大多采取先个人支付再报销的方式。农民报销一般是到乡镇合作医疗管理机构办理,这就需要在乡镇设立合作医疗管理机构。目前试点地区有的是在乡卫生院设立委托管理机构,由这些委托管理机构定期向县管理机构报送相关报表。委托机构由乡卫生院出人出设备,对农民的住院费用进行甄别,哪些属于报销范围,那些不属于,应该按多大比例报销,按照规定计算后,从县里合作医疗基金账户中支付。有的则采取由卫生局选派人员进驻乡镇卫生院和乡政府办公,直接给农民结算。农民基本上可以在乡镇领到报销款,这无疑方便了农民。但是,这些经办机构人员大都是从卫生系统临时抽调的,专业知识结构不尽合理,这会影响到合作医疗的效率。一个乡镇经办机构,最理想的人员结构,要有一个会计、一个医生、一个微机操作人员。但是在中西部地区,由于经费等原因,要达到理想状态实在太难。还有,随着农民外出务工逐渐增多,几乎所有的试点县市都规定,参保农民外出,因病住院的,须在当地县级以上公立医疗机构就医,并在规定时间内与本县合作医疗办公室联系,登记后可异地住院,按比例报销。

对于合作医疗到底由谁来办最合适,有一种观点认为:合作医疗应该由社会保障部门负责,因为这本来就是社会保障部门的事情。大兴区卫生局副局长秦天刚说:“其实合作医疗应该由社会保障部门牵头,同时请专业保险公司参与设计,由专业精算师科学计算。目前大多是行政人员搞,缺乏专业知识,会影响试点的质量。”为什么这么说呢?他解释说:一是社会保险、医疗保险政策都是社保部门制定的,他们熟悉相关政策,由他们来制定相关方案是轻车熟路。二是他们搞了很多年,有专门的人才,积累了丰富的经验教训。三是从现代国家的治理理念看,社保局不光是城市的社保局,也是农民的社保局。而卫生局既没经验,也没有专门人才,更没有政策资源。”但是,也有专家指出,卫生部门具体负责合作医疗的管理,也有特有的优势和优点,比如有利于加强对医疗机构的管理、控制医药费用不合理增长等。

前行何处

合作医疗的初衷是让农民看得起病,不至于因病致贫,因病返贫。在记者的调查中,河南省的试点9月1日刚刚启动,而北京大兴区则是自8月1日开始,怀柔区则在今年4月启动试点(由于要与原来的合作医疗衔接,报销其实从年初开始)。现在要对改革的效果和成败盖棺论定,显然不切实际。但是,在采访中记者也发现了各方面对合作医疗试点的怀疑、担心和忧虑。

首先是农民的不理解。记者在武陟县采访时,在某镇卫生院旁边村庄,随机采访了4个农民,他们都没参加合作医疗。记者问他们为何不参加?他们说,一是不了解合作医疗是咋回事,到底怎么报销,能报销多少?二是对政府做事不放心,总怕出了钱得不到实惠。一个年过六旬的老大妈说:“一年交10元,不管小病,只管大病。要是一年不住院,等于没参加。”从根本上看,试点能否成功,关键在于取信于民,真正让农民得到实惠,看到好处。中国农民是最现实的,看不到好处就不会拿钱出来,有的专家称之为“实用理性”。在目前政府做事公信力不高的情况下,推动改革必须创新思路,政府要从“管理”农民到“服务”农民转变,从农民最切身利益出发宣传合作医疗的好处。比如大兴区的彩色宣传册封面上写着:“每天节省8分钱,合作医疗享一年”,就令人耳目一新,里面不仅有政策法规、疑难解答、报销程序、定点医疗机构地址和电话,而且连最基层的社区卫生服务站的电话都找得到。在制定报销方案时,也要考虑农民的这种心理,尽可能让农民得到实惠。比如不少试点县区都对门诊费用进行一定比例的报销。不报销门诊费用的,一般给予其他形式的补助。如北京怀柔区门诊不报销,但规定做恶性肿瘤放化疗、尿毒症、肾透析及肾移植后服抗排异药物、白血病、白内障手术,一年累计3000元以上,可补助10%。

其次,如何解决农民“看病难”问题。要让农民看得起病,首先的让农民有地方看病。乡镇卫生院是农民看病就医的主渠道。去年全国卫生工作会后,中央文件要求把乡镇卫生院一律上收到县管理,由县卫生局管理人、财、物。这也被专业人士认为是明智之举。因为乡卫生院自1992年下放到乡镇后处境异常艰难。“有的乡镇10年没给卫生院投一分钱。有的乡领导不仅不给钱,还要卫生院交钱,更有的还往里面塞人,某地竟出现村支书当院长的怪事,造成今天卫生院包袱沉重,‘人多才少’、效率低下。出了问题,为甩包袱,就把卫生院卖掉,极不负责。”河南省卫生厅基妇处戴明光说。

专家指出,在中国现实国情下,乡镇卫生院除了看病还要负责辖区内预防保健和公共卫生,这些本来都属于公共物品,应由政府提供。但是受“吃饭财政”的制约,近年政府投给卫生院的钱很少。巩义市北山口镇卫生院院长李泽民告诉记者,他这个卫生院68名职工,有11个人搞预防保健,而市财政每年只给拨款1.8万。这点钱还不够给退休人员发工资,实际上等于自收自支。这次合作医疗试点,对国家和乡镇医疗机构都是一个机会。国家借此可以发现农村卫生的深层问题,乡镇医疗机构可以借此机会重塑自我。据调查,合作医疗对卫生院具有积极影响。李泽民说,合作医疗后,到他卫生院看病的人数增加了40%,北京试点的结果也证实了这一点。“按我的理解,合作医疗就是国家在不可能给卫生院大量投资的情况下,把钱直接补给农民,医院通过提供医疗服务挣钱养活自己,补贴预防保健开支。”专家指出,中央和各级政府应该借合作医疗的东风,切实加大对乡镇卫生院的投入,健全县、乡、村三级医疗卫生网络,确保农民有地方看病,看得起病,看得好病。据了解,河南省将从今年开始,每年投资8000万元,用三年时间集中力量扶持600所乡镇中心卫生院建设。

三是农民受益面太小。由于目前的合作医疗筹资额度太小,国家政策又规定要“以收定支”,这就决定了参保农民住院报销比例不可能太高。从试点看,最高的不过70%,最少的只有20%。报销封顶线最高不过5万元,而在河南省,所有试点县最高不超过5000元。一个农民生一场大病,花了七八万,只能报销几千元,显然是杯水车薪,不可能解决因病致穷的问题。田庆丰说:“每人30元的的筹资比例,只能是缓解,不可能彻底解决因病致贫问题。我每月工资扣33元医疗保险,单位再给我交33元,全年近800元,是农民的26倍,尽管这样城市医保也难保不亏损,何况农民的30元。”因此,除了农民增加筹资额度以外,中央和各级政府更多的支持迫在眉睫。只有这样,才能提高大”ㄏ壤6谀壳埃献饕搅埔殉氏至郊只啤T绞歉辉5牡胤剑┟竦谋ㄏ壤礁撸蛭⒋锏厍府给农民补贴资金较多,农民交钱也多。越是中西部地区,农民收入越低,政府财政捉襟见肘,筹集资金越少,报销比例越低。在中西部地区,生病住院对农民及其家庭的影响远远超过发达地区。在这种情况下,中央财政每年给中西部地区农民补贴的10元显得更为重要。但文件规定,中央财政是按照参保人数给予补助,并不是按照试点地区的农民人数给钱。据调查,这样补贴操作起来难度很大,一个是中央对各级地方政府的监控成本太高。因为中央财政按参保人数给钱,各级政府在逐级申报时会尽量提高或虚报参保比例,套取中央补贴。最后造成的结果是,虽然按参保人数给钱,但实际上等于按农民人数给钱。另一个问题是合作医疗基金可能出现亏空。试点县的统计信息表明,尽管报销方案经过缜密设计,亏空极有可能发生。一旦出现亏空,除了当地政府给予补贴,几无他法。因此不少专家和试点地区一些干部建议,中央财政应按照试点地区的农业人口数给予补贴,这样不仅简单明了、容易操作,而且也可以弥补国家对农村卫生的欠账,提高合作医疗基金的运行质量。从另一个角度说,中央财政按人数给农民医疗卫生补助,也符合公共财政的要求。如可行,省级财政也可以仿此执行。

在采访中,记者发现大多数农民是真正欢迎合作医疗的,也是真正急需合作医疗的。基层医疗机构对这次改革试点也态度积极,充满信心。可以客观地说,合作医疗制度已经使农民从中受益。尽管目前农民收益面还不够大,尽管不少配套制度还急需完善,尽管与城市医保接轨仍需时日,但是,中国的新型合作医疗已经扬帆出海,开弓没有回头箭。相信有了农民的信任,政府的支持,九亿农民一定会更加健康地生活在中国大地上。



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